| 人人享有卫生保健不再遥远，更不是“乌托邦” |
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http://www.086ny.com 2007-11-8
新型农村医疗网
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清华大学EMBA特聘教授梁小民扬言政府主导的全民医保体系是一种单相思的“乌托邦”。[1]真是一语惊人，但这是一种观点，乃至思潮。作者则认为，这个目标不再遥远，更不是“乌托邦”。当然，我们期待这个目标别再遥远，莫成“乌托邦”。
模式之争 一锤定音
如果说国务院批准的医疗体制改革协调领导小组的成立、发改委网上向全社会征求医改建议、卫生部医改研究课题的招标，意味着启动新一轮医改的话，那么，新一轮医改的目标是什么？作者认为那就是党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出的，“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”
简要的回顾历史，对医改的目标是有一个认识过程的。医改的着眼点，有的侧重是体制，如强调转变政府职能，政事分开，管办分开，医药分开；有的侧重是机制，如政府主导，还是市场机制，或是结合；有的侧重是制度，如完善保障，还是推行保险，或是结合；有的侧重是政策，如政府公共财政的职责是基本公共卫生服务，还是基本医疗服服务，或是结合，如此等等。
不久前，还爆发“模式”之争，有的主张“英国模式”（国家卫生服务体系），有的主张“德国模式”（社会医疗保险体系），还有的主张“美国模式”（商业医疗保险与老年人、低收入人群的社会保障结合）。
但检索文献，政府对医政目标的描述和承诺的基调始终没有变。
1986年，我国政府明确表示对联合国大会通过的“2000年人人享有卫生保健”全球性目标的承诺。
1988年，将此列入社会经济发展总目标。
1990年，发布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》。
1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展决定》（中发［1997］3号文件）中提出：“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”
2000年，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号文件）的目标部分，依然提出：“到2010年”使农民人人享有初级卫生保健。”
2006年，国务院常务会议原则通过由卫生部、国家中医药管理局、国家发展和改革委员会、财政部（卫规财发）［2006］34号文件）提出的发展目标是到2010年，“满足农民群众人人享有初级卫生保健服务需求。”
2006年，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发［2006］10号文件）提出的工作目标是到2010年“居民可以在社区享受到疾病防治等卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。”
通过多年的实践和理论探讨，总书记胡锦涛于2006年10月23日在中央政治局第35次集体学习时讲话中，突出强调“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标。”由此可见，总书记胡锦涛的讲话是与党和政府历来确定的目标一脉相承的。它体现了反映人民的根本利益，体现了贯彻构建和谐社会的决定，体现了履行《宪法》和对联合国决议的承诺。正可谓“一锤定音”。
进展缓慢 值得深思
目标既然长期不变，为什么20年来进展缓慢？
据第三次全国卫生服务调查，2003年居民保障方式，自费医疗占70.3%，其他各种保障、保险仅占29.7%。其所以出现这种状况，原因是多方面的。
一、对人人享有卫生保健缺少全面的整体规划，而是采取单项独进的策略。
目前而言，全国的有职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、离休干部医疗保障、低保人群的医疗求助和商业医疗（健康）保险，以及部分地区依然保留的公费医疗、劳保医疗，而城市居民，主要是无业居民和学生、儿童，除少数地区试行统筹医疗外，近乎“空白”。即使是1998年启动的城镇职工基本医疗保险到2005年仅覆盖1.38亿人，占城镇就业人口2.73亿的50.05%（历史上享受公费医疗、劳保医疗人数达1.2亿人）。2002年启动的新型农村合作医疗到2005年仅惠及1.77亿人，占乡村人口7.45亿人的23.9%。
二、对人人享有卫生保健的服务项目和水平缺少量化的指标，尤其是基本医疗。
作为一个科学的目标，不仅要定性，同时应有定量和时间、空间的规定性。卫生保健是什么概念？一般人认为仅是指公共卫生服务。其实，世界卫生组织在1978年公布的《阿拉木图宣言》中对初级卫生保健的内容早已阐明“至少包括有：对当前流行的卫生问题、以及预防及控制方法的宣传教育；改善食品供应及适当的营养；安全饮用水的适量供应及基本环境卫生；妇幼卫生保健、包括家庭计划；主要传染病的免疫拌种；当地地方病的预防及控制；常见病伤的妥善处理；以及基本药物的提供。”[2]这次，党的十六届六中全会的《决定》和总书记胡锦涛的讲话中再次明确：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。”由此可见，基本卫生保健包括公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，决不是单一的公共卫生服务。
问题是要对其内容进一步量化，细化到项目和水平。可以预料，通过卫生部对“国民基本卫生服务”的课题研究，将提出一个清晰的“基本公共卫生服务、基本医疗服务、基本药品的范围。”
三、对人人享有卫生保健缺少公共财政的支持。
1980年我国政府承诺“人人健康”目标时，曾承诺到2000年“至少有5%的国民生产总值用于卫生事业。”结果，这一承诺如期完成，从1985年的3.11%上升到2000年的5.13%。但构成发生了很大的变化；政府预算支出从29.8%下降到15.5%；社会卫生支出从38.9%下降到25.5%；而个人卫生支出从31.3%止升到59.0%。
1990年发布的我国农村实现2000年人人享有卫生保健的规则中，曾规定“县、乡政府年度卫生事业拨款占两级财政支出的比例达到8%以上。”评价结果“很多地方尚难达到。”
1997年党中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》中规定“政府对卫生投入的增长幅度不低于财政支出的增长幅度。”结果，除2003年因“非典”超过外，其他各年都未达到。据作者计算，1998年到2004年间，政府少拨卫生事业费775亿元。
目前除对公共卫生服务应列为政府责任的共识外，对基本医疗依然实行“医疗服务原则上通过医疗服务收入进行补偿”的政策。有转机的是政府承诺对新型农村合作医疗开始向需方提供补助。
蓄水升位 平稳过渡
怎么办？决策学中有句名言，一个方案不算决策，多种方案的择优才算决策。所以，如何实现人人享有卫生保健的目标不妨可作多种方案的选择。
本文限于篇幅，不展开对实施方案的讨论，重点在思路。
政府主导的全民医保体系是否能确定为我国健康保障的目标，关键是否具备构建的条件。作者认为当今是具备条件的。依据：
一是群众的医疗需要十分迫切。媒体曾多次作过民意调查，“看病贵”始终占前三位。第三次全国卫生服务调查，2003年应就诊而未就诊的达48.9%（城市57.0%，农村45.7%），经诊治应住院而未住院的达29.6%（城市27.8%、农村30.3%）。
二是医保制度正在加速推进。城镇职工基本医疗保险将从“十五”期末的1.38亿发展到“十一五”期末的3亿人。新型合作医疗将从“十五”期末的1.7亿人发展到“十一五”期末的6.2亿人以上（按“十一五”期末人口13.6亿人，乘以“十五”期末乡村人口占总人口47%，再乘以覆盖率达＞80%以上推算）卫生部报告，2006年6月30日参加新型合作医疗的已达3.9亿人，占全国农业人口的44.7％。同时，医疗救助、医疗（健康）保险正在发展。
三是公共财政供给能力加大。公共财政已从计划经济财政转向公共财政。如要实现人人享有基本卫生保健，国务院发展研究中心研究员葛延风测算过一笔帐，大致在1500～2000亿元之间，相当于2005年财政收入的5～7％，GDP的1.2～1.5％，卫生总费用的1/4～1/3。他认为是可承受的。[3]如有人质疑，“财政无法支撑，那不妨作点对比分析。据国家信息中心经济预测部客观政策课题组报告，2004年全国公款吃喝3700亿元，公车消费2000亿元以上。如果下决心将违规公款接待、违规配置公车等方面节约出一点，也不是不可“挤出来的”。
如果我们放眼周边国家，朝鲜的经济综合实力远低于中国，但朝鲜早年就实行了全民免费医疗；泰国也于2006年11月1日起实行全民免费医疗；连人口众多的印度也是免费医疗。据世界卫生组织助理总干事Timothy Evens介绍，2005年世界卫生组织通过一个决议，提出其成员国都要为国民建立全面的医保体系。目前的192个成员国中，已有90个国家基本建立了覆盖全体居民的健康保障制度。试问GDP已上升为全球前4位的中国如何面对？
四是党和政府的决心丝毫没变。我国政府自1986年承诺人人享有卫生保健以来，20年致力于公费医疗、劳保医疗的改革，转变为建立城镇职工基本医疗保险制度，启动用人单位和个人投保的筹资机制；将传统的合作医疗转变为新型农村合作医疗，启动政府投入为主与个人合作的筹资机制；建立了城乡医疗救助体系；对艾滋病、“非典”、结核病、血吸虫病实施免费医治。这次党的十六届六中全会《决定》和总书记胡锦涛重要讲话，进一步表达了党和政府的决心。
这些有利条件发挥得好，实现“人人享有基本卫生保健服务”的目标，应该是有信心的。
问题难就难在定在什么水平上。过高，确实存在政府财力难以承受的问题；过低，由于福利的“刚性”，要把已享有到的福利水平“拉下”到同一水平是做不到的。客观上已存在的不同人群、不同机制、不同标准，要“一刀切”，拉到一个“水平”上，这才是“单相思”。它不同于前苏联、现朝鲜，建国启动时就是一个“起跑点”。
为此，作者设想：
一个思路是“拾遗补缺，填平补齐”。卫生部长高强于2006年10月视察江苏后，提出“加快建立覆盖各类人群的不同形式的医疗保障制度，完善城镇职工基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗制度，大力发展商业保险和医疗救助，共同建成复合型的社会医疗保险制度。”这是比较现实的。不足的是目前除城镇职工、农村居民已列入“十一五”规则外，其他人群，如城镇非就业的居民（包括学生、儿童，不包括享受医疗保障或基本医疗保险的离退休人员），应作为重点人群，分别建立学生基本医疗保险、城镇居民、儿童基本医疗保险制度，或加以整合，将非城镇职工统一纳入合作医疗保险。这方面镇江、嘉兴、苏州市和江阴、义乌、昆山等县级市已提供了向人人享有卫生保健目标迈进的经验。据镇江市政府组织的“人人享有医疗保障“入户调查60.2万人，已有54.59万人享有各项社会医疗保险，占90.7％。对此，作者曾在《关于构建小康社会医疗保障体系的政策建议》[4]和《人人享有医疗保障应纳入全面建设小康社会指标体系》[5]两文中作过阐述。这是否符合“人人享有基本卫生保健服务？上述已基本建立了覆盖全体居民健康保障制度的90个国家，都不是单一的模式，而是多种健康保障制度的组合。这为我们提供了很好的案例。
另一个思路是“蓄水升位，平稳过渡”。研究和制定一个“适度”的免费公共卫生和基本医疗服务包（包括项目和水平），作为一个“低水平、广覆盖”、公平的、人人享有的基本卫生保健服务制度。高于这个“适度”水平的，可采取“扣除法”，扣除后的费用按各种不同保险或保障办法给付。然后，“托低限高”，“蓄水升位”，逐步提高，平稳过渡。犹如长江下游的船体往上游行驶，先进葛州坝船闸，闭闸后蓄水升位，与三峡坝下游水位齐平后，再开闸上驶进三峡坝船闸，闭闸后再蓄水升位，与三峡坝上游水位齐平后，再开闸上驶。
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